白癜风专家与您相伴 https://m-mip.39.net/news/mipso_5778421.html大家好，我是喵老板，人称保险*。
很多人都听过一句话：
保险就两样东西不赔，这也不赔，那也不赔。
虽然是句玩笑话，但是作为从业者听起来还是很扎心。因为保险业整体获赔率常年在95%以上，年披露理赔数据的70家保险公司平均获赔率高达98.89%，只有极少数案件被拒赔。而且拒赔原因主要是“不属于保险责任”、“投保前未如实告知”两种。绝大多数情况下，保险公司不会无缘无故地拒赔。
当然，少≠没有。
如果真的遇到理赔纠纷，专业人士的指导和协助就尤为重要了。
年开年，我就遇到一件重疾险拒赔：
年12月，我的委托人Z女士投保了一份重疾险，保额50万。投保时，Z女士在我的协助下进行了充分的健康告知，保单除外了甲状腺恶性肿瘤及其转移引发的癌症，其他责任正常承保。
年下半年，Z女士在公司体检中发现纵膈肿物，10医院进行了手术治疗，术后病理结果为胸腺瘤B2型，医生诊断为恶性肿瘤。
年12月7日，我们向保险公司提出理赔申请，同时开始准备理赔资料。12月17日，资料被保险公司签收。年1月8日，保险公司下达了拒赔的通知书。拒赔的理由是：胸腺瘤B2型不属于保险合同规定的轻症疾病及重大疾病保险责任。保险公司认为Z女士确诊的疾病属于交界性肿瘤，是一种介于良性与恶性之间的肿瘤，既不符合重疾「恶性肿瘤」的标准，也不符合轻症「极早期恶性肿瘤或恶性病变」的标准。总之一句话，不属于保险责任范围。不仅如此，保险公司还在1月9日从Z女士的银行卡划走了第3年的保费。对于拒赔的结果，我其实是有心理准备的。因为胸腺瘤这种疾病本身就比较特殊，各家保险公司理赔的标准并不完全一致，有些公司会直接按照恶性肿瘤理赔，但也有公司会拒赔。这个情况我在申请理赔之前就有了解，也和Z女士沟通过，提前做过心理建设，所以对于保险公司的拒赔，我们都有心理准备。简单安抚了Z女士以后，我就开始准备申请复议的资料了。首先，我找到两位有类似经历的同事，请教他们的看法。沟通下来，他们都认为这个案件申请复议的胜算很大。因为Z女士的病理报告明确提到“浸润周围脂肪组织”，这个描述是符合恶性肿瘤特征的。之后，我又在知网上搜索相关文献，查找胸腺肿瘤的诊断标准。查阅文献后我了解到：①年中国胸腺肿瘤协作组研究认定，所有的胸腺肿瘤均为恶性；②年世界卫生组织发布的《ＷHＯ肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤分类》也认定，B2型胸腺瘤属于恶性肿瘤。到这里，我已经有很大的把握可以帮Z女士争取全额赔付了。此时，Z女士又给我带来一个好消息：除了拒赔的这份保单，Z女士还有公司的团体重疾险，以及一份多年前购买的防癌险，分别由两家不同的公司承保，保额不高，都是10万，但是两家公司都按照恶性肿瘤理赔了。这两家公司的理赔决定，给了我们更多信心。于是，在1月11号，我们正式向保险公司提出了理赔复议的申请。经过两周左右的反复沟通、取证，1月26日，保险公司的工作人员终于认可我们的诉求，开始走内部的申诉流程。3天后，保险公司反馈内部申诉成功，但是因为前期给了拒赔结论，所以还有一些流程需要走。这时候，我心里的那颗石头基本是落地了。但是2月2号，戏剧性的情况出现了——保险公司居然又开始排查我们投保时是否尽到了告知义务。这番突如其来的骚操作搞得我莫名其妙，原本快落地的石头一下又提到了嗓子眼。好在投保时我们进行了非常充分的告知，没有隐瞒任何问题，所以保险公司查也查不出什么毛病。2月3日，保险公司终于致电Z女士，通知将全额理赔，并退还之前扣走的第3年保费。2月6日，50万保险金到账，扣走的多保费也原路退还。至此，这件重疾理赔终于正式结案。回过头看，虽然大多数情况都在我的预料之中，但是保险公司最后一波骚操作还是让我有些意外。这也再次提醒我们「如实告知」有多么重要——如果投保时没有做好告知，最后的环节被保险公司抓到漏洞，结局可能完全不同。复盘这次理赔的过程，我有以下几点感悟：①尽管保险条款足够严谨，但是仍然会有极少数情况处于理赔的灰色地带，赔或不赔似乎都有一定道理。这时候，专业人士的指导和协助是非常重要的。尤其是打算购买高性价比“网红”产品的，最好通过专业的保险经纪人购买。因为这类高性价比的产品往往并不赚钱。一旦遇到有争议的理赔案件，保险公司通融赔付的意愿很低。一般的消费者很难争取到好的理赔结果。找专业的经纪人投保，花的保费相同，万一遇到纠纷还能有专业人士帮助你解决，何乐而不为呢？②购买保险的时候，适当分散有一定好处。对于保险公司而言，大额理赔和小额理赔在审核的时候尺度会有一定差别，高额的保单需要进行更严密的审核，而小额的保单审核流程会相对简单。所以买保险真的不仅仅是对比产品，选个性价比高的就行了。真正合理且有效的保障规划要考虑许多因素，性价比只是其中之一。③人身保险，尤其是健康险，投保的时候一定要做好健康告知！重疾险、医疗险这些保险，在投保的时候都会询问被保险人的身体状况。很多人买保险的时候压根不仔细看，理赔的时候才知道有健康告知这么一回事。影响理赔结果的时候，为时已晚。实际上，保险是一种有门槛，且门槛不低的金融产品，很多人自以为身体健康，但拿出体检报告一看，问题不少：高血脂、肥胖、慢性胃炎、甲状腺结节、乳腺结节、医保卡外借等等……这些问题这些都会影响到保险的承保，需要在买保险的时候如实告知，经过保险公司的审核以后，才能购买保险。如果投保时心大图省事，该告知的不告知，就会给自己埋下隐患。原本为了保障而投保的保单反而成了随时可能爆炸的地雷。所以，投保的时候千万不要有侥幸心理，宁可麻烦一点。投保时不怕麻烦，理赔时才能有底气，不怕保险公司调查。④保险经纪人不是保险的推销员，而是委托人的人生伙伴。我们可以比较一下保险代理人和保险经纪人在银保监会
